التعريف التشغيلي
إصابة العمل في دليل نفيس ليست صفحة حقوق للمصاب، بل حالة تشغيلية تحتاج تمييز مسارها قبل إرسال مطالبة أو مرفق أو طلب معلومات. تبدأ المراجعة من واقعة العمل والبلاغ النظامي، ثم تربط بالمطالبة الصحية فقط إذا وجدت خدمة قابلة للإرسال أو التحقق عبر قناة تشغيلية مناسبة.
الاستخدام داخل RCM
- تحديد هل الحالة إصابة عمل أو مطالبة صحية عادية أو دفع مباشر.
- مراجعة الأهلية والجهة الدافعة قبل بناء المطالبة.
- تجهيز التقرير الطبي الأول ومرفقات الواقعة قبل الإرسال.
- تمييز رفض المطالبة عن رفض قبول إصابة العمل في مسار آخر.
العلاقة مع NPHIES
عند دخول الحالة في مطالبة صحية إلكترونية، تظهر العلاقة مع معاملات الأهلية والمطالبة والرد. لا يعني ذلك أن NPHIES يعرّف إصابة العمل نفسها؛ بل ينقل بيانات المطالبة والمرفقات والردود ضمن قواعده الفنية.
العلاقات داخل دليل نفيس
- المطالبة Claim
- الأهلية Eligibility
- الترميز الطبي
- إرسال المطالبات في نفيس
- Profile: Claim
- Profile: ClaimResponse
- أدوار دورة الإيرادات
- خارطة جاهزية المنشأة
المصادر الرسمية
- التأمينات الاجتماعية: حالات إصابة العمل – تعريف حالات إصابة العمل والمرض المهني والحوادث أثناء الطريق أو المهمة.
- التأمينات الاجتماعية: الإبلاغ عن إصابة عمل – إجراءات بلاغ الإصابة، إقفال الإصابة، الانتكاسة، وحالة الإصابة المهنية.
- التأمينات الاجتماعية: منافع فرع الأخطار المهنية – العناية الطبية والبدل اليومي والعائدات والتعويضات في فرع الأخطار المهنية.
- التأمينات الاجتماعية: مدة الإبلاغ عن إصابة عمل – مهل إبلاغ المصاب وصاحب العمل عن إصابة العمل أو الانتكاسة أو المضاعفات.
- وزارة الموارد البشرية: الصحة والسلامة في بيئة العمل – واجبات صاحب العمل عند إصابة العامل بإصابة عمل أو مرض مهني.
- NPHIES Use Cases – مجموعات الاستخدام مثل الأهلية والموافقات والمطالبات والدفع.
- NPHIES Claim Submission Use Case – تقديم المطالبات وارتباطها بـ ClaimResponse.
- NPHIES Claim Profile – بنية مطالبة نفيس عند استخدامها ضمن رسالة مالية صحية.
- NPHIES ClaimResponse Profile – نتيجة تقييم المطالبة أو الرد المالي عليها.
